O que é carência?

As carências do plano de saúde representam o tempo que você vai aguardar para ser atendido utilizando o plano. Ou seja, quanto tempo leva para você por fazer exames, consultas ou cirurgias. Se você vai contratar um plano pela primeira vez, por certo haverá algum tipo de carência para você.

Sim, é isso mesmo. Quando você contrata um plano de saúde, mesmo pagando certinho, a operadora de saúde ou seguradora cria uma regra de utilização para você seguir. Mas pode ficar tranquilo(a) que essas carências não duram para sempre.

E o mais importante: urgência e emergência ficam disponíveis para uso em no máximo 24 horas depois que seu plano fica ativo. Isso significa que se você sofrer um acidente e precisar ser internado, fazer cirurgia ou exames complexos, tratando-se de urgência ou emergência você estará coberto. Mas vale ressaltar que após a estabilização do quadro de saúde do beneficiário, a operadora de saúde não tem mais responsabilidades em continuar financiando o tratamento, caso aquele atendimento esteja dentro das carências.

Quem determina as carências

Existem duas formas de responder essa pergunta:

• As carências do plano de sáude são determinadas primeiramente pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – que usa a lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as resoluções normativas para regulamentar o mercado, incluindo as carências do plano de saúde.

Nesse Contexto, segue abaixo o quadro de carências que as operadoras devem seguir:

Conforme pode ser visto no quadro acima, qualquer evento de urgência e emergência possui apenas 24h de carência. Ou seja, como explicamos acima, se em apenas um dia após a confirmação da ativação do plano for necessário ser atendido para algum tipo de urgência ou emergência em hospital credenciado pelo seu plano, é obrigado por lei que a operadora de saúde de cobertura. A lei que regula esse acontecimento é a de número 9.656/98 art.12.

• A operadora de saúde ou seguradora tem autonomia para isentar o beneficiário de cumprimento de carência, caso ache interessante. Mas ressaltamos que para qualquer validação das carências do seu contrato não se pode simplesmente acreditar no que o corretor fala ou promete. É MUITO importante que você solicite ao corretor que te mostre no contrato onde está o quadro de carência que ele disse, jamais vá apenas pelo que ele prometeu. Vale lembrar que cada operadora e seguradora funciona de uma forma. Algumas vezes os contratos são assinados antes da análise da documentação e carências. Isso significa que essa informação você receberá depois de realizar os trâmites contratuais.

Vale apontar que existem prazos de carência para exames e terapias que variam de acordo com o caso de cada beneficiário. Você deve ter acesso a essas informações quando receber o seu quadro de carências.

Redução de Carência

A redução de carência é a possibilidade de um beneficiário de um plano de saúde migrar para outro plano, sem a necessidade de cumprir carência.

Agora, uma observação muito importante na redução de carência é a exigencia de que os planos trocados sejam equivalentes em termos de cobertura. Além disso, para usufruir da redução de carência se faz necessário estar no plano há pelo menos 3 meses. Com esse tempo eles já estudam a redução das suas carências de acordo com as carências que já cumpriu no plano original. Agora, caso esteja há um ano no plano original e tenha menos de 59 anos, você provavelmente terá redução total das carências

Cuidados para não ser enganado quanto a carência

O principal cuidado que você deve ter é com o contrato. Você não precisa ser um advogado para entender todo o contrato e perguntar sobre tudo que está ali. O que é indispensável é pedir que o corretor te mostre no seu contrato onde é que está confirmado o seu quadro de carência – lembrando que em alguns casos o contrato é assinado antes da análise.

A nossa sugestão é que você não pague o plano de saúde antes de ver esse quadro. Assim você se resguarda de qualquer problema. Exija transparência, é um direito seu.

Porque a carência existe

Essa é uma pergunta muito relevante que a DUCA faz questão de responder. Bom, o ponto mais importante é entender que ao contratar um plano de saúde, você está contratando a cobertura de custos assistenciais por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à sua saúde. Essa assistência se dá através de atendimento por profissionais ou serviços de saúde a ser paga integral ou parcialmente (no caso de planos com coparticipação) pela operadora de saúde ou seguradora contratada.

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O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista, o que significa que várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. Ou seja, não funciona como uma caderneta de poupança ou como qualquer outro mecanismo financeiro em que você guarda ou acumula uma quantia financeira para um problema futuro específico para você.

Nesse contexto, a existência da carência garante a condição incerta de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a sustentabilidade do mercado de planos de saúde. Pelo sistema mutualista, quem não usa o plano paga para quem utiliza. Assim o tempo que você está pagando com carência dá sustentação para o sistema pagar os tratamentos de quem está utilizando e o mesmo pode acontecer quando você decidir utilizar.

Resumo

Um apanhado de tudo que conversamos sobre carências de plano de saúde é que as operadoras de saúde podem exigir que você cumpra carência, mas em caso de urgência e emergência, ela será de no máximo 24 horas. E que para você não ser surpreendido na hora da utilização do plano não pague o boleto do plano sem ter o retorno da análise da operadora ou seguradora em relação as suas carências.

Caso tenham ficado mais algum dúvida, mesmo que você vá contratar um plano agora, entre em contato pelo Fale Conosco que estamos dispostos te ajudar a ter uma saúde Duca.