Decisão do Superior Tribunal de Justiça, no último dia 08 de junho, confirmou a mudança na interpretação do Rol de Procedimentos da ANS. Entenda o que muda para quem tem plano de saúde.

No último dia 08 de junho, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, por maioria, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde é taxativo. O julgamento foi iniciado no mês de fevereiro, retomado em março e novamente agora. Nesse meio tempo, o tema atraiu grande atenção da sociedade e uma nova lei foi sancionada pela presidência da república. Dentre tantos acontecimentos, afinal, o que muda com o julgamento do STJ? Quais os impactos da nova lei? Para esclarecer todas as questões, a Duca preparou um guia completo sobre o tema.

O que foi discutido no julgamento do ST

O julgamento, em questão, do STJ teve como objetivo acabar com margem de interpretação para questões referentes ao Rol de Procedimentos Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Anteriormente, o Rol era tratado como Exemplificativo. Ou seja, o Juiz responsável por cada caso era responsável por fazer uma avaliação de como deve ser interpretado o guia. Isso faz com que não existam garantias que um beneficiário que entre na justiça por determinado atendimento terá a mesma sentença que os demais.

Mas, em meio a todo esse debate, para muitos ainda ficou uma dúvida trivial: o que é esse tal Rol?

O Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS

Aqui mesmo no site da Duca, quando falamos sobre o chamado plano referencial, nós explicamos sobre esse guia tão importante da Agência Nacional de Saúde. Você pode conferir o conteúdo completo clicando aqui, mas em resumo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é um documento normativo pelo qual se guia a Agência Nacional de Saúde Suplementar para responder aquela famosa pergunta: "Afinal, o que meu plano de saúde cobre e não cobre?". Nele, estão indicados as consultas, exames e tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer, de acordo com cada tipo de plano.

Compreendido o que é o Rol, ainda é preciso esclarecer: afinal, o que significa interpreta-lo de forma taxativa ou exemplificativa?

Interpretação Exemplificativa - como era:

• Os planos de saúde são obrigados a cobrir tudo que consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS;
• Caso o beneficiário queira realizar algum tratamento/procedimento que não esteja no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS ele pode entrar na justiça para que seja decidido;
• Na Interpretação Exemplificativa o Juiz pode decidir se obriga ou não o plano de saúde a pagar o que não consta no Rol.

Interpretação Taxativa - como passa a ser:

• Os planos de saúde são obrigados a cobrir tudo que consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS;
• Caso o beneficiário queira realizar algum tratamento/procedimento que não esteja no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS ele deve fazer o pagamento disto no particular, sem contar com a cobertura ou reembolso por parte do plano de saúde;
• Na Interpretação Taxativa os juízes possuem clareza de que a cobertura contratada se limita à existente no rol de procedimentos.

A Lei 14.307/22, sancionada pelo Presidente da República

Paralelamente à questão julgada pelo STJ, o presidente da República Jair Messias Bolsonaro se antecipou e sancionou a Lei nº 14.307/22. A legislação traz mudanças à Lei 9.656/98, conhecida popularmente como “Lei dos Planos de Saúde”.

Em paralelo à discussão que levou a definição do Rol como taxativo, a lei estabelece como principal mudança a criação de uma metodologia de atualização contínua do Rol.

As principais mudanças proporcionadas pela nova lei

Menor prazo para a inclusão de novos procedimentos e medicamentos na lista de obrigatórios: antes da Lei 14.307/22, o rol de procedimentos da ANS tinha atualizações publicadas a cada dois anos, com um período pré-determinado para todos os pedidos de incorporação. Com a mudança, o processo de análise dessas inclusões deverá ser de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias. O processo deve ser realizado por meio de consulta pública no prazo de 20 dias.

Benefícios para pacientes com câncer: para indivíduos que enfrentam a doença em questão, os planos ficam obrigados a fornecer medicamentos contra o câncer, seja de uso oral ou domiciliar. Isso desde que os mesmos estejam prescritos por um médico e estejam com registro de uso terapêutico aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa. No caso de quimioterápicos, o prazo para aprovação de novas inclusões no Rol pela ANS será ainda mais curto: 120 dias, prorrogáveis por mais 60 dias.

Criação de uma nova comissão: para auxiliar a ANS no entendimento a respeito das decisões pleiteadas, a nova lei determinou também a criação de uma nova comissão. A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar terá, necessariamente, representatividade de diferentes setores do meio médico. Tais como entidades representativas dos consumidores de planos de saúde e representantes das operadoras em si, de modo a garantir que os diferentes pontos de vista sejam ouvidos.

E como as coisas vão ficar daqui para frente?

Ainda existem uma série de questões em aberto sobre os impactos efetivos da Lei e, principalmente, da decisão tomada pelo Superior Tribunal de Justiça. No entanto, é justamente nesse cenário incerto que quem é usuário Duca tem uma vantagem decisiva. Mesmo depois da venda, nosso time se mantém presente, tirando dúvidas, buscando atualizações e ajudando que o universo dos planos de saúde, que parece tão complicado, seja entendido por você.